실 습 신 청 서

￮ 실습기관 :

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/전공		학년/학기
현주소
전화번호
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서	함께걷기 참사랑지역아동센터
실습 분야	아동복지-지역아동센터
실습 내용	지역아동센터의 실무, 아동관리 등 업무 전반에 대한 실습
실습 필요시간	□ 120시간	□ 160시간

신청인(학생명)   :                  (인 또는 서명)

실 습 생 프 로 파 일

1. 인적사항

(사진)	이 름		성 별		생년월일
	학 교		학 과		학년/학기
	주 소
	전화번호
	E-Mail

2. 세부사항

1) 경력사항
구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용
2) 사회복지를 전공하게 된 동기
3) 실습 기관 선택 이유
4) 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표
5) 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

개인정보 수집 및 이용·활용에 대한 동의서

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 학교, 학과, 학년, 연락처, 이메일, 경력, 자기소개 관련 서류 등

○ 이용목적 : 실습 선발 심사를 위해 면접관에게 정보 제공 및 실습 최종 합격 시 담당 수퍼바이저에게 개인정보 제공으로 효과적인 사회복지현장실습 운영을 목적으로 합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 홍보물 수집

○ 수집정보 : 사진, 영상, 초상 사용

○ 이용목적 : 인쇄매체(소식지, 브로셔 등), 홍보매체(네이버밴드, 홈페이지 등)

사진 및 영상촬영에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

단, 실습 신청 및 운영이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하시 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람·정정을 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025 년     월      일

신청인 :                  (인 또는 서명)

함께걷기 참사랑지역아동센터장 귀하